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 醫保小常識


說到醫保報賬知識,相信很多人都是一頭霧水。“我是職工醫保,住院要怎么辦?能報多少錢?報賬要提供哪些資料呀”?這些問題讓大家頭痛了吧。針對這種情況,贛州市中醫院醫保科梳理了一些必知的醫保報賬知識,供大家參考。我院可以報賬的醫保基本有城鎮職工醫保,城鎮居民醫保(包括學生醫保),新型農村合作醫療保險(新農合)。

 
什么是職工醫保
    職工醫保是指在單位上班的人(也就是五險一金中的醫療保險)。是國家要求企事業單位為個人購買的保險,這個醫保使用范圍廣,可以買藥,看門診,住院。
職工醫保住院報銷流程(患者不需要去醫保局報銷,可以在醫院直報):
    入院:在入出院處辦理入院時出具醫保卡,醫保證,然后到病房住院。(如入院緊急,未攜帶醫保證、卡,不用緊張,你告訴一下工作人員,在三天內補辦醫保登記也是可以的)
    住院:告知經管醫師你的醫保情況,這樣,醫師在診療過程中盡可能參照江西省基本醫療保險管理規定處理。
    出院:醫生安排出院,憑出院小結,疾病證明書,目錄外用藥知情同意書,住院預繳金額收據到入出院處即可辦理出院及報賬
 
城鎮職工醫保報賬比例
醫院級別
 
報賬待遇
一級醫院
二級醫院
三級醫院
符合條件轉統籌地區外
起付標準
300
500
700
700
統籌基金補償比例
95
92
90
80
大病補償比例
90
90
90
90
 
備注:年度內發生三次(含三次)住院的,執行上述起付標準,第四次以上住院的,不設起付標準。
特別說明
1.    上述報銷比例僅指醫保范圍內的可報部分,并非總的醫療費用報銷比例。
2.      最終的費用報銷比例因病種,病情而異,具體以醫保電腦系統結算為準。
 
三種特殊情況
問:我的醫保定了某某醫院,但是我想去你們醫院住院治療,可以報銷嗎?
 
答:可以的,每個參保人員可以選一家綜合性三甲醫院作為定點醫院,我院是三甲專科醫院,并不受定點醫保的限制,直接享受報賬待遇。
 
問:我是縣里的醫保,去你們醫院能享受醫保報賬嗎?
 
答:可以的,其他流程都是一樣的,唯一不同的是需要辦理轉診轉院手續,轉診轉院手續怎么辦呢?入院后,請醫生為你開具疾病證明書,攜帶疾病證明書到所在縣定點醫院開具轉診轉院再到縣醫保局辦理轉診開通手續,開通后將醫保證、卡、轉診單交我院入院窗口就可以。當然,如當地醫保局同意傳真辦理開通手續,那就可以直接到我院醫保科領取[統籌地區內轉診轉院表],填寫好后傳真至當地醫保局開通。
 
問:我的孩子剛出生不久,還沒有辦醫保,可以享受醫保報銷嗎?
 
答:可以,但需要在孩子出生本年度內到戶口所在地的醫保局辦理小孩的參保手續,參保手續的辦理流程為:小孩上好戶口后,攜帶好戶口本、兩張照片及贛州農商銀行存折、父母是居民醫保的需要帶父母的醫保證。
注:如果是外傷非第三人責任的要填寫外傷證明。
 

 
什么是居民醫保?
    城鎮居民醫保是針對城市無業人員、小孩(含學生)等,每年繳納固定的費用,根據各地的政策不一樣。居民醫保可以享受一定數量門診費用報銷和按比例的住院報銷。
居民醫保住院報銷流程:
    入院:在入出院處辦理入院時出具醫保卡,醫保證,然后到病房住院。(如入院緊急,未攜帶醫保證、卡,不用緊張,你告訴一下工作人員,在三天內補辦醫保登記也是可以的)
    住院:告知經管醫師你的醫保情況,這樣,醫師在診療過程中盡可能參照江西省基本醫療保險管理規定處理。
    出院:醫生安排出院,憑出院小結,疾病證明書,目錄外用藥知情同意書,住院預繳金額收據到入出院處即可辦理出院及報賬
 
城鎮居民醫保報銷比例 
醫院級別
 
報賬待遇
一級醫院
二級醫院
三級醫院
符合條件轉統籌地區外
起付標準
100
300
500
600
統籌基金補償比例
90
80
65
55
大病補償比例
90
90
90
80
備注:年度內發生三次以下(含三次)住院的,執行上述起付標準,第四次以上的住院,不設起付標準。
特別說明
1.上述報銷比例僅指醫保范圍內的可報部分,并非總的醫療費用報銷比例
2.最終的費用報銷比例因病種,病情而異,具體以醫保電腦系統結算為準。
 
三種特殊情況
問:我的醫保定了某某醫院,但是我想去你們醫院住院治療,可以報銷嗎?
 
答:可以的,居民醫保沒有定點醫院,我院是三甲專科醫院,來這里住院都是享受醫保報銷。
 
問:我是縣里的醫保,去你們醫院能享受醫保報賬嗎?

 
答:可以的,其他流程都是一樣的,唯一不同的是需要辦理轉診轉院手續,轉診轉院手續怎么辦呢?入院后,請醫生為你開具疾病證明書,攜帶疾病證明書到所在縣定點醫院開具轉診轉院再到縣醫保局辦理轉診開通手續,開通后將醫保證、卡、轉診單交我院入院窗口就可以。當然,如當地醫保局同意傳真辦理開通手續,那就可以直接到我院醫保科領取[統籌地區內轉診轉院表],填寫好后傳真至當地醫保局開通。
 
問:我的孩子剛出生不久,還沒有辦醫保,可以享受醫保報銷嗎?
 
答:可以,但需要在孩子出生本年度內到戶口所在地的醫保局辦理小孩的參保手續,參保手續的辦理流程為:小孩上好戶口后,攜帶好戶口本、兩張照片及贛州農商銀行存折、父母是居民醫保的需要帶父母的醫保證。
注:如果是外傷非第三人責任的要填寫外傷證明。
 
 
什么叫做新農合
    新農合是指由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度,采取個人繳費,集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
    入院:在入出院處辦理入院手續,在住院期間準備一下證件到入出院窗口做好登記:新農合證(卡、)戶口本(農合戶口和患者的)、身份證(領款人的)、轉診證明、新生兒還需提供出生證明。
轉診證明辦理辦法:經管醫師開具疾病證明書,3天內回當地相關部門辦理(后附轉診證明開具處明細表)。
    住院:告知經管醫生你是新農合參保者,這樣,醫生在診療過程中會盡可能參照新農合的管理規定處理。
    出院:第一步(辦理出院手續):醫生通知出院,憑“住院預繳費”收據到入出院處辦理出院;第二步(辦理報賬手續),攜帶出院發票,2份出院記錄、2份疾病證明書、目錄外用藥知情同意書、費用清單這5種資料在新農合窗口報賬。
特別說明
1.    關于開具“轉診證明”時有些縣、市相關規定:(1)龍南出院后超過2個月未開具轉診證明的,其所報金額下降5﹪,6個月未開具轉診證明的不再報;
 2.    如外傷的,崇義、龍南、上猶的要填寫外傷證明;安遠、尋烏、興國、大余、于都的不要外傷證明;外傷的不可以在我院報賬的有全南、瑞金、會昌、寧都、石城;
3.    章貢區、開發區新農合患者必須在入院3個工作日之內開具轉診證明,否則報銷比例將下浮10﹪。
 


 
各縣、區“轉診證明”開具處:
1.信豐:縣行政服務中心一樓新農合窗口;
2.崇義:縣行政服務中心一樓農醫窗口;
3.定南:縣行政服務中心農醫窗口;
4.全南:縣農醫中心辦證大廳(縣人民醫院五樓)
5.瑞金:縣農醫中心(衛生局院內)
6.興國:農醫中心
7.石城:縣農醫局(縣人民醫院門診七樓)
8.寧都:縣農醫局服務大廳(縣衛生局一樓)
9.于都:縣農醫中心(縣衛生局大樓四樓)
10.尋烏:縣農醫中心三樓辦公室
11.南康:患者戶口所在地鄉鎮衛生院
12.上猶:縣行政服務小區
13.龍南:縣農醫中心一樓或戶口所在衛生院均可以開具
14.安遠:縣行政服務中心二樓農醫窗口或戶口所在衛生院均可以開具
15.會昌:縣農醫局或戶口所在衛生院均可以開具
16.開發區:戶口所在地鎮級衛生院(黃金嶺辦事處到金星社區衛生服務中心開具)
17.章貢區:市立醫院門診三樓開具
18.贛縣:縣農醫中心或戶口所在地衛生院
19.大余:縣人民醫院醫保科
 
 
 
 
贛州市中醫院成為醫保門診特定病種定點醫院
 贛州市醫保局正式批復贛州市中醫院成為贛州市醫保門診“尿毒癥血液透析”、“器官或組織移植術后用抗排斥反應用藥”病種定點醫院。201661起,在我院就診的參保人可憑有效證件現場結算醫藥費
      我院是三級甲等專科醫院,設有病床350張,走中西結合、傳統與現代醫學相融通路線,配套治療科室齊全,擁有全國省、市級名醫駐診。
      贛州市中醫院被市醫保局指定為贛州市醫保門診特定病種定點醫院
業務辦理指南(具體條文以政策文件解釋為準)
辦理結算方式      
門診特定病種就診:參保人提供本人身份證或醫保卡在定點醫院通過刷卡讀取信息后辦理現場結算。
門診特殊慢性病病種的申請
申請對象
患有特殊慢性病的贛州市本級城鎮醫療保險參保人員。
需提供的材料
1、近期住院病歷、出院小結或近三年的門診病歷;
2、近期的檢驗、檢查的報告單;
3、本人的醫療保險證和醫保IC卡。
審核認定部門
精神分裂癥由第三人民醫院負責,肺結核病、慢性活動性肝炎、艾滋病由第五人民醫院負責,癌癥放、化療由腫瘤醫院和參保人員的定點三級醫院負責,支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫由第五人民醫院和參保人員的定點三級醫院負責,尿毒癥血液透析由市中醫院和參保人員的定點三級醫院負責;專科病種以外的慢性病由參保人員的定點三級醫院負責。
申請程序
1、參保人員本人向定點醫院醫保部門領取《慢性病門診申請審核表》,填表后附上相關的病歷資料。如果資料不全應配合做進一步檢查。
2、定點醫院收到申請后,每季定期組織相關學科的專家對病歷資料進行審核,確定可以享受門診特殊慢性病待遇的對象,在審核表上加蓋專用章后派專人送至贛州市醫保局。
3、贛州市醫保局復核、確認后,入機備案。
4、參保人員從認定的次月1日起可以到相應定點醫院享受門診相關醫療待遇。
辦理時限
參保人員隨時申報,定點醫院認定后,負責通知參保人員。
溫馨提示
1、專科特殊慢性病種就診在定點專科醫院或負責認定的定點三級醫院進行,其他特殊慢性病種就診在本人選擇的定點三級醫院進行。不能在一、二級定點醫院享受門診特殊慢性病待遇,也不能在定點零售藥店購藥享受門診特殊慢性病待遇。
2、參保人員對定點醫院作出的認定有爭議時,可在認定結果下達之日起15天內向贛州市醫保局申請復核。贛州市醫保局將請專家組進行審議,并以此結論為最終結論,確認后及時通知申請人及其所在定點醫院。
3、專科疾病以外的特殊慢性病經定點醫院確認后,跨年度未治療痊愈仍符合該慢性病確認標準的,參保人如果更換了新的定點醫院,可憑原定點醫院的確認資料,由新的定點醫院繼續提供慢性病門診相關醫療待遇。
享受對象
獲得特殊慢性病病種認定的贛州市本級城鎮醫療保險參保人員。
需提供的材料
蓋有慢性病專用章的醫療保險證和醫保IC卡。
就診程序和報銷標準
特殊門診醫藥費用不設起付標準,特殊慢性病用藥范圍內的甲類藥品職工醫保報銷80%,居民的報銷60%;乙類藥品個人先自付10%后,職工醫保報銷80%,居民的報銷60%,低標準住院醫療保險參保人員報銷70%。報銷金額直接在醫院記賬。
享受時間
每次特殊慢性病就診時可享受相應待遇。
溫馨提示
1、專科特殊慢性病種就診在定點專科醫院或負責認定的定點三級醫院進行,其他特殊慢性病種就診在本人選擇的定點三級醫院進行。不能在一、二級定點醫院享受門診特殊慢性病待遇,也不能在定點零售藥店購藥享受門診特殊慢性病待遇。
2、因個人原因未在就診時出示證、卡導致無法刷卡消費的,此筆費用個人自理。
 
贛州市中醫院必將嚴格執行相關醫療保險制度及物價政策,不斷加強各部門的質量安全管理,積極發揮各學科帶頭人的作用;同時,醫院也會利用自身靈活、高效的運營管理體制優勢,降低醫療成本,合理檢查,合理用藥,讓老百姓真正享受到實惠,得到更好的醫療保障。
 
 

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